DECISÕES IMPORTANTÍSSIMAS DO STJ.

03/03/2011 - 12h29

DECISÃO

Unimed deve pagar despesas com cirurgia bariátrica de segurada com obesidade mórbida

A gastroplastia (cirurgia bariátrica), indicada como tratamento para obesidade mórbida, longe de ser um procedimento estético ou mero tratamento emagrecedor, revela-se cirurgia essencial à sobrevida do segurado que sofre de outras co-morbidades decorrentes da obesidade em grau severo. Nesse caso, é ilegal a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) negou provimento ao recurso especial da Unimed Norte do Estado do Mato Grosso, que alegava não haver previsão contratual para a cobertura desse tipo de procedimento. 
A segurada entrou na justiça contra a Unimed Norte Mato Grosso, com o objetivo de ver reconhecido o dever da empresa de plano de saúde de arcar com as despesas médico-hospitalares relativas ao procedimento cirúrgico conhecido como cirurgia bariátrica. Em primeiro grau, a paciente obteve liminar em medida cautelar para que a Unimed custeasse os gastos com a cirurgia, que já havia sido realizada sem desembolso do plano de saúde. 
Posteriormente, o Juízo de Direito da Comarca de Sinop/MT julgou procedentes os pedidos da ação principal e da cautelar, tornando definitiva a liminar favorável à paciente, ou seja, determinando que a Unimed reembolsasse a segurada de todas as despesas referentes à cirurgia. A Unimed apelou, mas a sentença foi mantida. Não pode a entidade prestadora dos serviços de saúde se recusar a autorizar e arcar com as despesas relativas ao tratamento de obesidade mórbida, que não possui fins estéticos, mas alerta para riscos à saúde da paciente, sob o fundamento de negativa de cobertura contratual. 
Inconformada, a Unimed Norte recorreu ao STJ alegando, entre outras teses, a legalidade da cláusula contratual que exclui da cobertura do plano procedimentos clínicos ou cirúrgicos relativos a emagrecimento e/ou ganho de peso. 
O relator do processo, ministro Luis Felipe Salomão, não acolheu os argumentos da Unimed. O tratamento pleiteado pela autora e indicado por especialista, com a concordância de outros médicos de diversas especialidades, dentre eles, psiquiatra, endócrino, pneumologista e cardiologista, não possuía fim estético, considerando que a obesidade mórbida da autora trazia riscos à sua saúde, como comprovam os laudos anexados ao processo. 
Em seu voto, o ministro Salomão citou a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS), que reconhece a gravidade da obesidade mórbida e indica as hipóteses nas quais a cirurgia bariátrica é obrigatória. Neste caso, as instâncias ordinárias indicaram que a multiplicidade das consequências da doença apontada no laudo médico indica riscos iminentes à vida da paciente. Desse modo, a cirurgia se tornou indispensável à sobrevida da autora. Portanto é ilegítima a recusa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica. Afinal, um paciente com obesidade mórbida não se submeterá a uma cirurgia de alto risco apenas com finalidade estética, ressaltou o ministro. 
De acordo com o ministro, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) garante que cláusulas contratuais que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo a imediata compreensão, tanto física (legibildade) quanto semântica, não podendo qualquer uma delas dar margem à dupla interpretação. Nesse processo, havendo, por um lado, cláusula excludente de tratamento para emagrecimento ou ganho de peso, e, por outro lado, cláusula de cobertura de procedimentos cirúrgicos de endocrinologia e gastroenterologia, o conflito interpretativo soluciona-se em benefício do consumidor, conforme o artigo 49 do CDC. 

A decisão foi unânime.

03/03/2011 - 12h53

DECISÃO

Seguradora que não realizou exame de admissão não pode alegar doença pré-existente para obesidade mórbida

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) confirmou decisão da Justiça potiguar que determinou à Unimed o pagamento de cirurgia bariátrica a um segurado de Mossoró (RN). O plano de saúde havia se recusado a cobrir as despesas com a cirurgia de redução de estômago, ao argumento de ser o autor portador de doença pré-existente. O relator do recurso é o ministro Luis Felipe Salomão e a decisão foi unânime. 
O segurado ingressou com ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação de tutela, para que fosse realizada a cirurgia conhecida como gastroplastia. Ele afirmou que, como condição de sua aceitação no plano, foi preenchida declaração de saúde, com posterior verificação das respostas por médico credenciado à Unimed, para que fossem detectadas doenças pré-existentes. Na ocasião, foi apontada simplesmente a ocorrência de miopia. 
Por problemas psicológicos, o segurado teria entrado em estado depressivo, o que teria gerado também o quadro de obesidade mórbida – ele pesava à época do ajuizamento da ação 160 quilos – o que lhe acarretou problemas cardíacos e de hipertensão arterial. 
Foi concedida pelo juízo de primeiro grau a antecipação da tutela (liminar) para que a Unimed concedesse autorização para o procedimento cirúrgico de gastroplastia por videolaparoscopia, requisitado pelo cirurgião particular do segurado. O juízo de Direito da 5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró (RN) confirmou a decisão que antecipou o pedido, aplicando o Código de Defesa do Consumidor (CDC). 
A Unimed recorreu, alegando que o plano optado pelo segurado não cobria procedimento cirúrgico relativo a doenças pré-existentes antes da carência especial de 730 dias. Para a seguradora, caberia ao paciente, no ato da declaração de saúde, informar ao plano a necessidade da cirurgia de gastroplastia, o que não teria feito. 
Ao analisar a questão, o ministro Salomão afirmou que a cirurgia bariátrica é essencial à sobrevida do segurado, servindo também para o tratamento das outras tantas co-morbidades que acompanham a obesidade em grau severo. Nessa hipótese, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas da intervenção cirúrgica”. 
Quanto à alegação de se tratar de doença pré-existente, o ministro Salomão asseverou que não se justifica a recusa à cobertura porque a seguradora não se precaveu mediante a realização de exames de admissão no plano, sobretudo no caso de obesidade mórbida, a qual poderia ser facilmente detectada. 
Além disso, o ministro relator constatou que as declarações do segurado foram submetidas à apreciação de médico credenciado pela Unimed, ocasião em que não foi verificada qualquer incorreção na declaração de saúde do indivíduo. Assim, concluiu Salomão, deve a seguradora suportar as despesas decorrentes de gastroplastia indicada como tratamento de obesidade mórbida.

Colaboração Dr. André Henrique Bandeira de Melo

                       Advogado.